별  첨 5.

후 원 신 청 서

※ 신청기간 : 2020년 9월 15일(화) ~ 10월 7일(수)

※ 계좌번호 : 우리은행 1005-502-877209 / 예금주 : 대한가정의학회

1. 회사 기본 정보
회사명
대표자						직함
주 소	( - )
분 류	1. 제약회사		2. 의료기기			3. 출판사			4. 금융권		5. 기타
2. 담당자 정보 입력
담당자명					직급
소속부서					제품명
우편물수령지	( - )
연락처	전화						팩스
	핸드폰						E-mail
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대한가정의학회이사장 귀하